jueves, 25 de abril de 2013

¿Qué significa eso de "rotar"?


Hoy ha sido mi última día de rotación de la carrera. Mis amigos del colegio se ríen y dicen que si me he tirado cuatro años dando vueltas. La verdad es que no está muy lejos de la realidad. En estos cuatro años he pasado por cuatro hospitales, tres centros de salud, más de viente servicios, muchos muchos médicos (adjuntos y residentes) y compañeros de rotación. Y es que explicar lo cómo es una rotación puede ser más difícil de lo que parece.

Rotar en un servicio puede ir desde ser una columna camuflada en mitad del despacho a tener que asumir por primera vez la responsabilidad (supervisada) de llevar un paciente. Desde plantarte cada mañana en un servicio sabiendo que función determinada se espera de tí, hasta pasearte "por si hay algo". Puedes empezar a rotar a las 11:00 y acabar a las 12:00 o empezar a las 8:00 y acabar a las 17:00. Puedes ir una vez al mes a que te firmen una ficha o  hacer guardias extra hasta que te llamen "pesado".

Lo bueno (y lo malo) de que falte tanto por andar en Educación Médica en España, es que en el caso de las rotaciones tienes "campo abierto". A la larga eres tú el que aprende a ser eficiente, a valorar que médico te enseñará a suturar, quién te enseña a hacer una buena exploración física, quién te enseñará a manejar a un paciente pluripatológico y a valorarlo en global y quien te explicará como afrontas la primera vez que ves a alguien morir. También tienes que encontar un equipo de gente con el que aprendas a organizarte: precisamente porque existe tanta variabilidad y cada estudiante puede valorar cosas distintas, organizarse es fundamental.

Rotar como estudiante es enfrentarte a un montonazo de primeras veces. La primera vez que ves a un paciente, la primera vez que usas un fonendo, la primera vez que exploras una tripa, la primera vez que la cagas, la primera vez que haces algo "bien". Todo esto entre un montón de analíticas, papeles, historias, ecgs que van pasando de una persona a otra y en medio paciente que está acostumbrado a este "teatrillo" y que generalmente le echa más paciencia que un santo para aguantar eso de "Perdón soy el estudiante, ¿le ausculte que le esuche yo también?".


Han sido cuatro años geniales, en los que he aprendido más de lo que nunca me podría imaginar. Gracias a mis compañeros, a mis profesores, a los residentes y sobre todo a los pacientes que tienen la capacidad suficiente para entender eso de "No se preocupe, que tiene que aprender para curarnos" :).


martes, 23 de abril de 2013

La casa por el tejado: Troncalidad y definición de competencias

En mitad del proceso de asignación de plazas para Médicos Internos Residentes, hoy en Diario Médico sale una nueva noticia referente a la ya famosa Troncalidad (vuelvo a recomendar para repasar el apartado que le dedica en su web el CEEM). La noticia explica que las 44 especialidades médicas, a través de sus Comisiones de Especialidades han solicitado aumentar su periodo de formación. Alfonso Moreno, presidente del Consejo explica que "no han aclarado cuántos años. Esto se dilucidaría con los programas formativos".

Esta propuesta vendría a estar justificado porque muchas especialidades consideran que dejar sus programas específicos en 2-3 años iría en detrimento de su formación. Uno de los casos más sonados es el de Neurología que por estas razones ha pedido directamente abandonar el actual modelo de Troncalidad (aquí sección en la página de la SEN) o integrarse en un tronco de nueva creación de Neurociencias. Otro caso de actualidad es el de Oncología, que actualizó su programa formativo justificando consiguiendo que el Ministerio aprobase su ampliación a cinco años.

-Competencia y troncalidad

La noticia entra luego a valorar asuntos de política interna del Consejo Nacional de Especialidades. A mí lo más interesante me parece ver como las especialidades siguen argumentando sus necesidades formativos como resultado final y no como consecuencia. Desde hace años, la "moneda de cambio" de la Educación Médica (y de la Educación Superior en general con la llegada de "Bolonia") son las COMPETENCIAS. No es ninguna novedad que ésta, como tantas otras ideas en Educación Médica en España han quedado en un segundo plano. Sólo hace falta analizar el grado de variación que existe entre los planes de estudio del Grado de Medicina.

En el caso de la Troncalidad a diferencia del Grado, el matiz está en que mientras que las Facultades tenían más libertad individual, con el nuevo modelo de Formación Sanitaria Especializada se creaba un periodo común que las especilidades deberían definir en común. Posteriormente cada una debería justificar que es "lo que falta" para completar la formación específica.

- Competencia como "unidad" educativa

Explicándolo de manera simple, una competencia sirve entre otras cosas como "unidad educativa", algo que  permite definir y comparar fundamentalmente resultados (de ahí que cada vez se hable más de outcome based education o educación basada en resultados). Es también la manera de garantizar a la Sociedad que detrás de un título hay una serie de conocimientos. A pesar de ello Europa tanto en el grado como en el posgrado sigue prefiriendo la duración (en forma de horas o créditos) como "unidad".

-Puntos concretos para los que serviría definir las competencias
  • Los periodos formativos serían fácilmente comparables, y se podría establecer qué competencias deben ser troncales y definir de manera más acorde los troncos.
  • Con un marco de competencias claro, se podría ver si una especialidad debería quedarse como "atroncal" o no. Este sigue siendo el tema más debatido por las especiliades, más que cualquier cambio conceptual.
  • También se podría valorar si como dice la LOPS (art 19.2 y pongo esto para recordar que la troncalidad pese a quien le pese tiene rango de ley), es necesario que el periodo troncal sea de dos años o con uno da de sobra.
  • Sería mucho más fácil justificar la necesidad de ampliar periodos específicos.
  • Permitiría comparar la formación especializada con los planes de Grado, viendo si la adecuación pregrado-posgrado es real o los estudiantes seguimos dependiendo para competencias básicas del famoso "esto lo aprenderás cuando seas residente".
  • Se podrían definir mejor las áreas de subespecialización o de capacitación específica.
  • Los programas formativos podrían ser actualizados con mayor facilidad.
  • Los residentes contarían con una referencia clara de que se espera de ellos de cara a sus programas formativos y a su evaluación (uno de los supuestos nuevos pilares del sistema).
  • Los programas españoles podrían compararse a nivel internacional no sólo en torno a criterios de duración, sino también en torno a objetivos formativos dando más transperencia externa al sistema.
Lo más curioso de todo es que el Ministerio tampoco ha justificado nunca la agrupación troncal en torno a competencias definidas, a pesar de que es por ejemplo, uno de los primeros puntos del posicionamiento del CEEM. Dicho sea de paso, lo que sí que ha dicho es que la modificación de la duración estará sujeta a los programas formativos (como ha demostrado el caso de Oncología). Sería lógico y esperable que alguna especialidad aumentase sus años de formación

-Resumiendo:

Definir las competencias supone fundamentalmente aumentar la transparencia en el proceso formativo del residente de manera que se pueda garantizar que el sistema MIR sea más eficiente. En un momento no sólo de cambio de modelo formativo, sino de crisis económica, recortes y propuestas de reforma ante los que los médicos pedimos argumentos y garantías, la profesión tiene que dar ejemplo de rigurosidad e innovación al servicio de la eficiencia en todos los ámbitos, incluida la educación.

Pedir más años de formación y diseñar luego los programas formativos es empezar la casa por el tejado.


Como siempre opinable y criticable :P

martes, 2 de abril de 2013

¿Qué puede aportar rotar en la UCI?



En la UAM (y creo que en el resto de Facultades) rotar por Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) no es común. No estando incluida dentro de las rotaciones formales, las opciones que tenemos son la de pasar un mes de los periodos electivos de sexto o hacer una rotación "exprés" asociada a la asignatura optativa "El paciente crítico". Yo he hecho lo segundo.

A pesar de haber sido la rotación más corta de la carrera, de todo (incluso de lo breve) se puede aprender algo. Sobre todo si te enfrentas a una realidad tan distinta de tu medio habitual como una UCI. Las características especiales de los pacientes hacen que tengas que dejar de lado mucho de lo que conoces de la Medicina y del Hospital y te tengas que centrar en una forma de trabajar radicalmente distinta. Después de estos dos días creo que puede tratarse de una rotación que tenga mucho que aportar a la formación de un médico general. Aquí apunto algunas cosas:

  • En la UCI el manejo es fundamentalmente fisiopatológico. No vale con saberse de memoria algoritmos de diagnóstico o manejo. Fundamentalmente tienes que ENTENDER qué le está pasando al paciente en ese momento, priorizando su estabilidad global.  Como dijo el profesor "Las constantes vitales, se llaman vitales por algo".
  • Una parte fundamental del trabajo en UCI es la comunicación con la familia. No sólo porque se trata de procesos de muy alto riesgo, sino fundamentalmente, porque muchos aparecen de manera súbita y presentan fluctuaciones muy importantes en periodos cortos de tiempo que a la familia le puede costar entender. Tienes que poner todo tu empeño no sólo en explicar y comunicar bien, sino también en ver cómo reciben los familiares las noticias, cómo las asimilan y cómo reaccionan. No hablemos de si te tienes que enfrentarte/les a una decisión difícil.
  • La situación de los pacientes requiere atención mucho más individualizada que en otros servicios, lo que hace que cada residente suela tener como máximo a 2-3 pacientes. Además se hacen sesiones de servicio varias veces al día (aquí los cambios en un paciente se pueden precipitar en pocas horas o minutos). Es un ejemplo constante de trabajo en equipo, en el que la discusión continua y participación de todos los miembros es vital.
  • Una vez más, llama la atención la falta de habilidades prácticas que formalmente nos enseñan en la carrera. Y en este caso, no hablo de algo específico de la UCI sino de procedimientos corrientes que un médico general debería conocer (poner una vía venosa, sacar sangre, conocimientos básicos de intubación, etc.)
  • Como enseñaban en un blog hace bien poquito, una estancia en la UCI pude ser MUY cara. Tanto a nivel de diagnóstico, como de manejo muchas veces hace falta ser agresivo. Y en muchos casos por patología que se podría haber prevenido de manera mucho más eficiente (complicaciones cardiovasculares, respiratorias...). Una prueba más de que todo lo que podamos hacer los médicos en general para manejar las comorbilidades, mejor.

Por supuesto, muchísimas gracias a la gente que me ha acompañado estos días en la UCI. Dos días han dado para mucho :)